reanimation cardio-pulmonaire :

c’est l’acces au defibrillateur qui compte.

 

ou le Public Access Defibrillation

 A MONTBARD

 

        

 

 

 

   

 

Jean-Pierre Rifler  - Boujemaa Zarouala  – Karim Boudenia

 

Service des Urgences UPATOU-SMUR.

Centre Hospitalier Intercommunal de Châtillon sur Seine et de Montbard,

 BP 80, 21506 Montbard Cedex

 

 

ABSTRACT

 

L’arrêt cardiorespiratoire, c’est l’urgence absolue, qui va évoluer très rapidement vers la mort si on ne fait rien. Il faut préférer le terme de mort évitable à celui de mort subite. Le concept de la chaîne de survie était le modèle à suivre, essayant d’atteindre l’alerte immédiate, la pratique des gestes élémentaires de survie dans les 4 minutes, la défibrillation dans les 8 minutes et la réanimation spécialisée dans les 12 minutes. Une redéfinition de la chaîne de survie, prônant la mise en place du défibrillateur dans les 5 minutes est maintenant acquise. En France, le seul maillon fort est l’existence de médecins dans les ambulances du SMUR, c’est le « wait and play » qui s’oppose à  la philosophie anglosaxone qui a opté pour le « scoop and run » pratiqué par les paramedics. Actuellement, le taux de survie sans séquelle après une mort subite de l’adulte est de 2 à 5 % en France contre 30 à 50 % dans les pays ayant opté pour le « Public Adress Defibrillation ». L’objectif fixé de 30 % de population formée laissait espérer une amélioration radicale de la situation du citoyen français devant l’arrêt cardiaque. Notre expérience montre que ce n’est pas le cas, et pour que les taux de survie s’améliorent, il faut  renforcer les maillons faibles sans fragiliser le maillon fort. Ceci pourrait consister en une formation obligatoire pour tous (à l’école), des défibrillateurs accessibles à tous et un maillage serré des SMUR. Le meilleur intervenant c’est celui qui est présent ; il vaut mieux faire, même mal, que ne rien faire. Le sujet est déjà mort…toute intervention sera donc meilleure que l’abstention.

 

 

 

 

 

INTRODUCTION

 

Les chances de survie après un arrêt cardiaque diminuent de 7 à 10 % chaque minute (1).

Le concept de la chaîne de survie édicté par Cummins dès 1991 (2) permet une attente des secours équipés du défibrillateur, en éduquant la population à l’alerte immédiate et à la mise en œuvre des gestes élémentaires de survie, ce qui permet de prolonger le temps de la fibrillation ventriculaire de 1 à 2 minutes.

 

 

Mais le traitement de la fibrillation ventriculaire n’est pas le massage cardiaque externe ou le bouche à bouche, c’est bien la défibrillation. Aussi, une redéfinition de la chaîne de survie est nécessaire (3) et c’est l’arrivée du défibrillateur dans les 5 minutes et l’arrivée des secours médicalisés dans les 8 minutes .

 

Dans ces conditions, le SMUR, surtout en campagne, ne se déplacera plus pour établir des certificats de décès mais bien pour traiter la cause de l’arrêt cardiaque qui aura été défibrillé par le premier témoin.

 

 

LE CONTEXTE

 

 

                DANS LE MONDE

Depuis 1991, plusieurs pays ont joué la carte de la défibrillation accessible au public. Malgré l’absence de médecin dans les ambulances, les études rapportent des résultats probants. Quand la défibrillation est effectuée par des professionnels entraînés, les taux de survie sans séquelle sont de 26 % pour la Quantas Airlines (4) ; de 31 % pour les paramedics de Seattle (5) ; de 40 % pour American Airlines (3) ; et atteignent 53 % pour les casinos de Las Vegas (6) et jusqu’à 56 % lorsque l’arrêt cardiaque à lieu dans l’aéroport de Chicago (7). Lorsque c’est le premier témoin qui a accès au défibrillateur, les résultats sont dépendants de la formation. En effet, lorsque le témoin a accès à un défibrillateur rapidement et est formé, les taux de survie sont de 50 % (8) ; par contre lorsque le témoin n’est pas formé, le taux de survie descend à 23 % (9).

 

                EN FRANCE

L’égalité des chances de survie devant la mort subite dépend du choix du système de secours. Lorsque le SMUR sort seul, les délais de régulation et d’arrivée sur les lieux sont tels que le taux de survie dépasse rarement 2 à 5 % (10). Lorsque le système est mixte SMUR – pompier, les délais d’arrivée sur les lieux sont diminués car les centres de secours sont mieux répartis sur le territoire français et le 18 fera sortir le VSAV le plus proche du lieu d’intervention. En moyenne, les pompiers arrivent sur les lieux 4 minutes avant le SMUR. De plus, tous les VSAV sont maintenant équipés d’un défibrillateur et les pompiers sont formés à son utilisation. On obtient alors 13 % de survie après un arrêt cardiaque (11), car le défibrillateur est au chevet du patient plus tôt. Le meilleur taux de survie actuel est obtenu par Air France car les défibrillateurs sont présents dans les aéroports et dans les avions et utilisables par les personnels formés : 17 % (12).

 

On peut en déduire que la formation du témoin est importante puisqu’elle multiplie par deux les chances de survie du patient (8,9), mais surtout que c’est la mise à disposition du défibrillateur qui est primordiale puisque le témoin non formé qui dispose du défibrillateur récupère plus d’arrêt que le meilleur système médicalisé français. Aussi, le meilleur réanimateur, c’est le premier témoin, formé ou non, mais équipé d’un défibrillateur.

 

L’EXPERIENCE DE MONTBARD

 L’implication du service des urgences depuis 1997, et en collaboration avec la croix rouge locale depuis 2001, a permis de former aux gestes élémentaires de survie (GES) plus de 30 % de la population (personnel hospitalier, agents de la fonction publique, commerçants, dirigeants d’associations, collégiens, lycéens, et tout public). La formation dispensée au début était le concept FOURMI qui nous avait été enseigné par le Dr Suzanne Tartière. Puis en 2001, nous avons convenu avec la croix rouge de rester sur une formation courte (IPS (Initiation aux Premiers Secours) en 1 heure 30).

La barre des 30 % de la population formée a été atteinte en 2002, nous avons donc voulu évaluer l’impact de cette formation sur les chances de survie après Arrêt Cardio Respiratoire (ACR). Nous avons répertorié tous les ACR ayant bénéficié d’une tentative de réanimation par le SMUR, durant les 3 dernières années. L’état neurologique des  patients réanimés a été évalué à la sortie de l’hôpital, seuls ceux sortis sans séquelle et survivants à un an ont été colligés.

7 patients survivants à un an pour 44 tentatives de réanimation. Soit un taux de survie de 16 %. 3 patients ont été pris en charge dans un lieu public, 4 ont été pris en charge au domicile, dont 1 qui a bénéficié d’une reprise d’activité cardiaque grâce au défibrillateur semi automatique des pompiers arrivés avant le SMUR. Dans tous les cas, le premier témoin avait débuté les GES après avoir prévenu les secours. Tous les survivants ont été pris en charge sur la commune siège du SMUR. Tous ont été défibrillés en moins de 6 minutes après le l’arrêt cardiorespiratoire.

Malgré 30 % de population formée, les taux de survie sont loin d’atteindre ceux des sites étrangers adeptes du « Public Adress Defibrillation ». En novembre 2004 c’est donc 1525 sujets que nous avons formés en partenariat avec la Croix Rouge Française à l’utilisation du DEA (Défibrillateur Entièrement Automatique) en sus de la formation classique aux GES (module spécifiquement créé pour cette formation, par le Dr Pascal Cassan, sous l'égide du Comité Français de Réanimation Cardio-pulmonaire). Le retard pris par la France sur la formation aux premiers secours ne doit pas compromettre les chances de survie des 60000 morts subites annuelles. Il faut au contraire prendre exemple sur ce qui donne satisfaction ailleurs, aussi nous avons décidé de poser, le 20 juillet 2005, six défibrillateurs automatiques en des lieux stratégiques de la ville de Montbard (gare TGV, mairie, hôtel restaurant, salle polyvalente et 2 centres sportifs). Ces lieux sont répartis géographiquement sur la commune, sont accessibles pendant les heures d’ouverture (24h/24 pour l’hôtel de l’Ecu et la mairie) et sont surtout sécurisés.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 La formation de masse a été réitérée les 13 et 14 octobre 2005 et cette fois c’est 1758 sujets formés (pour 771 c’était une réactivation mémoire et leurs acquis ont pu être évalués), soit un total 987 nouveaux formés cette année. Ce fut l’occasion de réunir autour d’un même concept de formation courte, les formateurs de la croix rouge, du SDIS 21, des urgences de Montbard, de l’éducation nationale, de la protection civile et des moniteurs SST des usines de la ville.  Jusqu’alors, les formations s’adressaient à des populations ciblées et captives (collégiens, lycéens, fonction publique…) mais depuis la pose des DEA en ville, c’est le citoyen lambda qui est maintenant demandeur de formation. Le discours entendu avant la mise à disposition au public du défibrillateur était constant « de toutes façons on n’en aura jamais donc cela ne sert à rien de se former », c’est donc l’information et la disponibilité de l’appareil qui permet une véritable prise de conscience du problème (fig 3).

 

 

 

 

 

L’égalité des chances de survie ne doit pas dépendre du lieu d’habitation. N’oublions pas que 80 % des arrêts cardiaques ont lieu au domicile (13), c’est pour cela qu’il faut des défibrillateurs facilement accessibles partout (bornes dans les mairies des villages). Par contre, 40 % ont lieu sans témoin pour ceux là on ne peut rien à faire (13).

 

 

QUELLE FORMATION ?

 

Notre expérience auprès des collégiens a montré qu’il était plus efficace de répéter une formation courte pendant les quatre années du collège que de les former une seule fois (formation longue type AFPS qui ne comprend pas l’utilisation du défibrillateur). Car c’est l’accès et l’utilisation du défibrillateur qui compte. Si on ne fait rien, le patient est mort aussi il vaut mieux faire, même mal, que ne rien faire. C’est l’information et la formation du citoyen qui lui permettront de devenir acteur de sa santé ; car le meilleur intervenant c’est celui qui est présent.

Une formation plus poussée pour les secouristes professionnels n’est pas à remettre en cause, car on ne leur tolèrerait pas l’a peu près. Mais une formation courte telle que l’IPS-D expérimentée à Montbard semble être une solution pour rattraper le retard français quant à la connaissance des gestes qui sauvent. De récentes communications au congrès de Dallas (AHA 2005) donnent une réponse claire à tous ceux qui refusent d’entendre parler de formations courtes. Plus de 250 employés d'une compagnie aérienne (American Airlines) ont été randomisés pour recevoir une formation vidéo de 20 minutes ou une formation plus conventionnelle de 4 heures. La mise en situation sur mannequin avec contrôle vidéo a montré que ceux qui ont bénéficié d'un programme court sont tout aussi efficaces que ceux qui ont bénéficié d'une formation plus longue et qu'ils les dépassent même en efficacité sur certains points (appel au 911 et ventilation). Les mêmes auteurs ont également montré avec la même méthode que l'apprentissage du défibrillateur automatique en 5 minutes sous guidage par commandes vocales) est tout aussi efficace qu'une formation de 4 heures (14,15).

Et la formation c’est l’amélioration de l’alerte, c’est l’amélioration des gestes qui sauvent et l’apprentissage de la mise en œuvre du défibrillateur mais c’est plus encore, c’est la prise de conscience que ça n’arrive pas qu’aux autres. Par cette prise de conscience, le sujet améliore sa prévention primaire et secondaire et prend conscience que la santé de chacun passe par l’implication de tous.

Nous avons choisi l’implantation des défibrillateurs entièrement automatiques Medtronic Lifepack CR+ car rien n’interdit son utilisation par le premier témoin, même non formé (16), ce qui n’est pas le cas du semi automatique. De plus l’appareil est simple d’utilisation, des enfants de 8 ans ont su l’utiliser sans problème (génération game boy). Le fait de ne pas avoir à appuyer sur un bouton pour délivrer le choc diminue le sentiment de responsabilité de l’utilisateur. Ce sont les jeunes qu’il faut former car ce sont eux les plus réceptifs à l’apprentissage de ces technologies.

Dans tous les cas il vaut mieux préférer une mise à disposition des appareils et une utilisation naïve du défibrillateur, plutôt qu’attendre encore plusieurs années et donc des milliers de morts que les gens soient formés…

 

La défibrillation ne doit plus être un acte médical mais un acte citoyen.

 

  

 

 

CONCLUSION

 

Il semble donc nécessaire d’informer et de prodiguer des formations courtes gratuites à la population et aux familles de patients à risque (17). Mais c’est la mise à disposition des défibrillateurs automatiques utilisables par tous qui paraît le facteur déclanchant d’une prise de conscience d’un manquement évident au niveau de l’aménagement du territoire français. Ceci afin que le SMUR se déplace enfin pour prendre en charge médicalement des patients survivants et non pas uniquement signer des certificats de décès. Notre région est vaste, la densité de population faible et la moyenne d’âge élevée, les zones rurales sont encore plus touchées de par la désertification médicale. Mais ne sacrifions pas le seul maillon fort de la chaîne des secours française à savoir le SMUR, le maillage serré des SMUR est une condition de réussite car une chaîne ne tient sa force que par son maillon le plus faible. Le défibrillateur est à l’arrêt cardiaque ce qu’est l’extincteur pour le feu, il permet d’attendre le SMUR tout comme l’extincteur permet d’attendre les pompiers.

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

1. Larsen MP et al. Predicting survival from out of hospital cardiac arrest : a graphic model. Ann Emerg Med 1993; 22:1652-8.

2. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest: the “chain of survival” concept: a statement for health professionals from the Advanced Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation 1991;83:832-47.

3. Page RL, Joglar TA, Kuwal RC, et al. Use of automated external defibrillators by a U.S. airline. N Engl J Med 2000;343:1210-6.

4. O'Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airline cardiac arrest program. Circulation 1997; 96: 2849-2853.

5. Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Men and Women Catherine Kim, MD, MPH; Carol E. Fahrenbruch, MSPH; Leonard A. Cobb, MD; Mickey S. Eisenberg, MD, PhD.Circulation November 27, 2001:2699-2730

6. Valenzuela TD, Bjerke HS, Clark LL, et al. Rapid defibrillation by non-traditional responders. The Casino project. Acad Emerg Med 1998; 5: 414-415.)

7. Sherry L Caffrey, Paula J Willoughby, Paul E  Pepe, Lance B Becker. Public use of automated external defibrillators. N Engl J Med 2002:347:1242-7)

8. Public access defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest: a community-based study. Culley LL, Rea TD, Murray JA, Welles B, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Eisenberg MS, Copass MK.: Circulation. 2004 Apr 20;109(15):1859-63.

9. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. Hallstrom AP, Ornato JP, Weisfeldt M, Travers A, Christenson J, McBurnie MA, Zalenski R, Becker LB, Schron EB, Proschan M; Public Access Defibrillation Trial Investigators. N Engl J Med. 2004 Aug 12;351(7):637-46.

10. L. Berton, L. Estienne, R. Ruiz, F. Gandon, J.-M. Caussanel, Y. Lambert. Devenir de 1004 arrêts cardiorespiratoires (ACR) consécutifs pris en charge par le SMUR. SAMU des Yvelines, Centre Hospitalier de Versailles. Communication congrès Urgences 2002.

11. J.M. Laye, F. Guillaumée, L. Raquin, P. Petit. Expérience de dix ans de défibrillation semi-automatique dans l’arrêt cardiaque extra hospitalier. SAMU 69, Hôpital E. Herriot, Place d’Arsonval, 69003 Lyon. Communication congrès Urgences 2002.

12. Bertrand C, Rodriguez Redington P, Lecarpentier E, Bellaiche G, Michel D, Teiger E, Morris W, Le Bourgeois JP, Barthout M. Preliminary report on AED deployment on the entire Air France commercial fleet: A joint venture with Paris XII University Training Programme.  Resuscitation. 2004 Nov;63(2):175-181.

13. Hein JJ Wellens, Anton P Gorgels, Hans de Munter. Cardiac arrest outside of a hospital. How can we improve results of resuscitation? Circulation. 2003;107:1948-50.

14. LR Roppolo et coll, abstract n° 162 ; AHA ; Dallas 2005

15. AH Idris et coll, abstract n° 1628 ; AHA ; Dallas 2005

16. Question écrite N° 14758 du 25/11/2004 page 2671 avec réponse posée par FOUCHE Alain du groupe UMP. Ministère de réponse : Santé – publiée dans le JO SENAT du 03/02/2005 page 324

17. N° 2486 ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 13 juillet 2005. PROPOSITION DE LOI tendant à généraliser l'accès public aux défibrillateurs automatiques et la formation à leur utilisation, (Renvoyée à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, à défaut de constitution d'une commission spéciale dans les délais prévus par les articles 30 et 31 du Règlement.) PRÉSENTÉE par M. François SAUVADET Député.